Dezer dagen is het NIVEL rapport (26 pagina groot) over de resultaten van Real Time Medication Monitoring (RTMM) bij Diabetes (DM) verschenen. Een extra ondersteuning bij de farmaceutische behandeling. Het werkt!

Het rapport is uitermate interessant omdat dit naar mijn mening een vorm van EHealth is die een basaal probleem van veel patiënten en artsen helpt oplossen. Dus niet een “push” oplossing en evenmin een “gadget”, maar een “oplettend pillendoosje”.

Het is naar verwachting een onderzoek dat baanbrekend zal blijken. Eerder waren er al incidentele ervaringen. Door verminderde therapietrouw (compliance of adherence) gaat gezondheid, energie en geld verloren. Veel geld zelfs.

Er zijn zeker vragen en leermomenten in het onderzoek en een aantal daarvan wil ik nader bespreken.

In het onderzoek zijn de apotheker (apothekersassistente) en de patient degenen die het eindresultaat bepalen. De reactie van de behandelend arts/verpleegkundige op data en de wijze van aanlevering is een volgend aandachtspunt. Wil de arts een grafiek, een tabel met percentages of zelfs een conclusie van de onderzoeker (eventueel automatisch gegenereerd)?

De zorg verandert hierdoor!
Leidt deze informatie tot een andere aanpak? Ophogen of minderen van de controlefrequentie, wijziging in de doseringsfrequentie of het soort preparaat of zelfs andere medicatie of andere vormen van behandeling? Wat is het verschil tussen de data “achteraf” of “real time” voor de arts. Kijkt de arts (of de Diabetesverpleegkundige!) op de persoonlijke Internetpagina van de betreffende patient en reageert deze met een oproep,advies of interventie.

De attitude van de arts/verpleegkundige moet een rol spelen in de acceptatie en de uiteindelijke resultaten. Het kan niet zo zijn dat van een 600 patienten uiteindelijk maar een kwart meedoet.Er dient een plan van aanpak en een communicatieplan te komen om het imago en de positionering van RTMM te verbeteren. Geen “big brother”, maar ondersteuning!

Selectie
De primaire selectie heeft plaats gevonden aan de hand van apotheekdata (zeg maar een “refill adherence”). Het zou aardig zijn om deze data nog eens te koppelen aan de individuele resultaten in de onderzoeksperiode van zes maanden. Is er een match?

De veronderstelling mag zijn dat onder de patiënten die niet meededen de “winst” wellicht nog hoger zou zijn. Het aspect van motivatie en voorlichting is zo belangrijk. Het behandelteam kan daarin zoals betoogd veel betekenen.

Dit vraagt heroverweging.

In tegenspraak daarmee lijkt dat de “Refill Adherence” juist bij de weigeraars hoger is.

Hoe is de spreiding (mediaan versus gemiddelde? Is er wellicht een bifasische verdeling??.

Ten aanzien van de achtergrondkenmerken is niet duidelijk of het uitsluitend om patiënten met DM2 gaat. Gezien de inclusiecriteria kan het zowel DM1 als DM2 betreffen.

Opmerkelijk is dat het gebruik van cholesterolverlagers resp. antihypertensiva percentagewijs niet zo hoog is als je wellicht zou verwachten. Dat kan betekenen dat de patiëntengroep vermoedelijk betrekkelijk ongecompliceerd van samenstelling is. Het is wellicht interessant om te bekijken of subgroepen betere resultaten bereiken dan het totaal. Niet duidelijk is of patiënten wellicht tussentijds zijn opgenomen (hetgeen relevante informatie is).

Heel belangrijk is het navolgende: uit nieuw onderzoek blijkt overtuigend dat een direct nagestreefde goede instelling van de Diabetes een meerjarig effect heeft. Ook als dat effect niet beklijft. We spreken over een “Legacy effect” of “Metabool geheugen”.

Een verbeterde HbA1c is het resultaat.

Dit niettegenstaande het feit dat Diabetes een progressieve aandoening is.

Aanhoudend gunstig effect (Fig.3.1.)

Pleidooi
Dit vormt een krachtig pleidooi om patiënten die nieuw ingesteld worden meteen een half jaar te voorzien van RTTM.

Voor wat betreft de onderzoeksgroep zou het interessant zijn de HbA1c’s voorafgaande aan het onderzoek te weten en bijvoorbeeld over een jaar.

Het blijkt dat alleen al het invullen van een vragenlijst (een vorm van aandacht) leidt tot een verbetering van 10% in de controlegroep. Dit is tevens het bewijs dat een gecombineerde aanpak suksesvol is en alles een “additief” effect heeft. Ik denk dat je deze 10% niet zondermeer in mindering hoeft te brengen van de “opbrengst”van RTMM.

Het door de patient gekozen “tijdvenster” bepaalt sterk hoe vaak het goed gaat. Deze bandbreedte zou wel iets kunnen zijn voor het overleg arts-patient, afhankelijk van het type preparaat, de relatie met maaltijd enz.

SMS
De gedachte aan een SMS is kennelijk ook al een trigger en misschien wordt daardoor ook al de medicatie inname meer “geinternaliseerd”en houdt aan na het inleveren van “het oplettend pillendoosje”.

Over eventuele technische problemen wordt weinig gemeld, maar dat is niet onbelangrijk.

Evenzo geldt dat het gebruik (teleurstellend laag) van het “online platform”.

Zijn dit patiënten die al dan niet Internetbankieren zou je graag willen weten.

Is er een makkelijke toegangsprocedure enzovoorts.

Wordt het interessanter als aangekondigd wordt dat de fysieke controles bij arts of verpleegkundige kunnen minderen als behandelaar-patient meetr gebruik maken van dit mini-epd?

Durven Zorgverzekeraars het nu aan patiënten met chronische aandoeningen een half jaar een pillendoosje mee te geven als de arts-patient combinatie dit aanvraagt, om te beginnen bij patiënten die met behandeling starten?

Jan Taco te Gussinklo
Dutch Button Works