Zonder registratie geen uitkomst. Kwaliteitsregistraties zijn nodig om uitkomsten voor kwaliteit van zorg te meten, te verzamelen, te vergelijken, zichtbaar te maken via rapportages en te verbeteren. Voor een zorgverzekeraar zijn goede registraties dus van cruciaal belang.
Sinds de invoering van de Zorgverzekeringswet in 2006 zijn zorgverzekeraars medeverantwoordelijk voor de kwaliteit van zorg. Voor de inkooprol betekent dit dat een zorgverzekeraar verder kijkt dan alleen prijs en volume, maar ook afspraken over kwaliteit maakt. Hiervoor zijn inzichten in kwaliteit een vereiste. Omdat deze inzichten slechts minimaal beschikbaar waren, is Zilveren Kruis in 2011 gestart met het programma ‘Kwaliteit van zorg’. Dit programma kent drie actielijnen:
- Professionals kunnen uitkomsten verbeteren door continu verbeteren en innoveren
- Patiënten kunnen uitkomstinformatie gebruiken voor hun inzicht en keuze in zorg
- Verzekeraars kunnen beter contracteren op kwaliteit, naast volume en prijs
Zilveren Kruis heeft zoveel mogelijk de aansluiting bij al bestaande initiatieven gericht op verbetering van de transparantie van kwaliteit van zorg gezocht. Door informatie over de uitkomsten van de geleverde zorg te verzamelen van alle aanbieders in Nederland ontstaat zinnige spiegelinformatie. Deze informatie geeft een beeld van wat de kwaliteit van de zorg is voor een bepaalde groep patiënten. Omdat kwaliteitsregistraties ook relevante proces- en structuurinformatie verzamelen over de geleverde zorg, wordt het mogelijk om aanknopingspunten te vinden om te verbeteren op de gemeten uitkomsten.
Meten, weten en verbeteren in de chronische zorg
Hoewel de kwaliteitsinformatie nog niet optimaal is, wordt er wel al volop aan ‘meten, weten en verbeteren’ gedaan. Zorggroepen organiseren spiegelinformatiebijeenkomsten waarop huisartsen, diëtisten, medisch specialisten en andere relevante zorgverleners samen de scores op proces- en uitkomstindicatoren bespreken. Een directe relatie tussen deze bijeenkomsten en kwaliteit van zorg is lastig te leggen. Veel van de verbeteringen in de chronische zorg kunnen immers ook toegeschreven worden aan andere ontwikkelingen zoals betere medicatie en de invoering van de gestructureerde zorg. Wel blijkt uit gesprekken met zorggroepen dat de spiegelbijeenkomsten tot een verbetering van de organisatie van de zorg hebben geleid. Een veel genoemd voorbeeld is dat de aandacht voor de indicator ‘voetcontrole’ heeft geleid tot een betere inbedding van deze controle in de totaalcontrole van diabetes en dat dit geleid heeft tot eerdere vaststelling van wondjes aan de voeten.
Cyclisch proces van verbeteren
Het verbeteren van de kwaliteit van zorg moet uiteraard door (een team of keten van) zorgprofessionals gerealiseerd worden. Verbeteren is een cyclisch proces van plannen-doen-meten-weten. Een goede kwaliteitsregistratie werkt als katalysator in de verbetercyclus zoals weergegeven in figuur 1.
Meten, prestaties bepalen en interpreteren wordt een stuk makkelijker als de registratie aansluit op het primaire proces en de rapportages die uit de registratie komen hierover rapporteren. Voor het identificeren van verbeteringen en het daadwerkelijke verbeteren blijven de zorgverleners zelf ‘in the lead’. Een registratie is daarmee ondersteunend aan de verbetercyclus.
Goede registratie vergt actie
Nederland kent veel kwaliteitsregistraties die van grote waarde zijn voor het verbeteren van de zorg. Dit landschap is echter zeer versnipperd, met grote verschillen in opzet, inhoud en aanpak. Tegelijkertijd neemt de druk op kwaliteitsregistraties toe, door de groeiende administratieve last en stijgende kosten. Dit roept om een professionaliseringsslag, zodat de toegevoegde waarde van het landelijke registratielandschap wordt verzilverd. Daarvoor is actie op vier vlakken nodig:
- Less is more: focus op alleen die indicatoren die er toe doen. Een minimale set gedragen uitkomstenindicatoren is voldoende voor een efficiënte en doelmatige registratie en daarmee de transparantie die nodig is voor verantwoording. Deze vormen bovendien de basis voor verbetering.
- Het ontwikkelen en uitrollen van best registry practices. Het registratielandschap is gegroeid vanuit de initiatieven van enthousiaste individuen en met draagvlak van de medische professionals. Maar deze organische groei zonder regie heeft er ook toe geleid dat in dit omvangrijke maar versplinterde landschap het nu niet goed mogelijk is om ‘best registry practices’ te vinden en uit te rollen. Zilveren Kruis heeft samen met partijen in het veld een kader voor het registratielandschap ontwikkeld (BETTER+F) en daarnaast een instrument voor vergelijking van kwaliteitsregistraties ontwikkeld. Met dit spiegelinstrument kunnen we in kaart brengen wat de relevantie van de registratie is, hoe de gegevensverzameling gebeurt, hoe zwaar de registratielast is, op welke manier de verkregen informatie wordt gevalideerd en geïnterpreteerd en wat de kosten van de registratie zijn. Op deze manier kunnen we best registry practices identificeren en deze uitrollen. BETTER+ F is een acroniem dat staat voor: Beheer, Eindresultaat, Toegang, Taal, Eenvoud, Regie en Financiering.
- Het wegnemen van inefficiënties in het registratieproces. Registraties zijn duur. Dit wordt enerzijds veroorzaakt door de investeringen die nodig zijn om registraties (met ieder een eigen infrastructuur) te ontwikkelen en te onderhouden. Maar anderzijds komt dit hoge prijskaartje ook door inefficiënties in het proces. Veel zorgverleners moeten gegevens twee keer registreren, eenmaal als onderdeel van het patiëntendossier en eenmaal ten behoeve van de registratie. Zilveren Kruis verkent in samenwerking met andere partijen, zoals Zorgverzekeraars Nederland, Nictiz, Zorginstituut Nederland en koepels van professionals en zorgaanbieders of het mogelijk is om een toekomstbestendige, landelijke infrastructuur voor uniforme uitwisseling en bewerking van kwaliteitsinformatie in te richten.
- Inrichten van een stabiele financieringssystematiek. Registraties zijn van oudsher op allerlei manieren gefinancierd, vaak in de vorm van een tijdelijke projectsubsidie. Er is grote onduidelijkheid hoe en onder welke voorwaarden kwaliteitsregistraties gefinancierd moeten worden. Hierdoor lopen veel goede initiatieven vertraging op of komen niet van de grond komen en soms wordt geld geïnvesteerd zonder dat er een waardevolle registratie wordt opgezet. Een duidelijk systeem voor structurele financiering tegen heldere voorwaarden neemt onzekerheid weg, zodat middelen effectiever en efficiënter ingezet kunnen worden. De eerste stappen hierin zijn gezet met de hierboven beschreven initiatieven. Zo wordt het spiegelinstrument voor registraties op dit moment in een pilot onder leiding van het Zorginstituut Nederland in samenwerking met veldpartijen (werkgroep voorwaarden MSZ) in het veld getest om aan de hand van het instrument een toetsingskader voor beoordeling van financiering van registraties te ontwikkelen.
Wat is nodig voor de chronische zorg?
Het initiatief van InEen voor een landelijke benchmark heeft er voor gezorgd dat er nog maar één uitvraag en daarmee één set van indicatoren is. Dit heeft positief bijgedragen aan de administratieve lastenvermindering. Maar tegelijkertijd is het nog niet voldoende. De administratieve lasten van huisartsen zijn nu veelal hoog doordat de systemen waar zij mee werken niet zo ingericht zijn dat hier makkelijk informatie uit te distilleren valt. Denk bijvoorbeeld aan informatie die nodig is om het aantal rokers uit het systeem te halen. Het komt voor dat huisartsen bij één zorggroep dit op tientallen verschillende manieren kunnen registreren waardoor zeer ingewikkelde uitvragen nodig zijn om de juiste informatie naar boven te halen. De eerste stappen op weg naar verbetering zijn gezet met het initiatief vanuit InEen en ZN dat als doel heeft de betrouwbaarheid van de data te verbeteren. Insights Zorg heeft ten behoeve hiervan dataspecificaties en een toetsingsinstrument ontwikkeld. Daarnaast zou een toekomstbestendige landelijke infrastructuur voor uniforme uitwisseling voor de huisartsenzorg een uitkomst zijn. Nu hebben zorggroepen waarvan de huisartsen met verschillende HIS- en KIS-systemen werken te maken met talloze extractiemethodieken. Hierdoor is het complex om tot eenduidige en vergelijkbare gegevens te komen. Tot slot is het van belang om kritisch naar de indicatoren te kijken en de vraag te stellen welke indicatoren echt nodig zijn om de kwaliteit te verbeteren. Ook hiervoor zijn de eerste acties gezet als onderdeel van de acties in het kader van het huisartseninitiatief ‘Het Roer Moet Om’.
Hoe zien wij de toekomst?
De toekomst begint met registreren aan de bron. Het kost professionals geen extra inspanning om in een elektronisch dossier gestandaardiseerde items vast te leggen die relevant zijn in het primaire proces en die tevens een uitkomstindicator zijn voor de kwaliteit van zorg voor de patiënt. Deze gelimiteerde item-sets geven dan ook de ‘case mix’ weer. Wij zien een toekomst voor ons waarin data-invoer en -extractie door een landelijke infrastructuur zijn geautomatiseerd, waardoor validatie en invoerverificatie niet meer achteraf hoeven plaatsvinden. Betrouwbaarheid is gegarandeerd en de dialoog op basis van de benchmark zal alleen gaan over kwaliteit van zorg. Door deze manier van werken in het primaire proces zijn kwaliteitsregistratie, procesmonitoring, verslaglegging en declaratieverkeer een continuüm.
Wanneer we dromen over een registratie voor de chronische zorg denken we aan een registratie die rondom de patiënt is opgezet en dus cijfers uit zowel eerste als tweedelijn bevat. Daarnaast is de registratie niet meer aandoeningsspecifiek, maar bevat deze alle relevante uitkomsten. Dit laatste is relevant doordat deze patiëntenpopulatie vaak last van verschillende aandoeningen naast elkaar heeft. Dit maakt het mogelijk om de kwaliteit van de gehele zorgketen vast te stellen en verbeterpunten te signaleren waarop actie kan worden genomen.
Wilt u meer lezen over de visie en resultaten van het Zilveren Kruis-programma ‘Kwaliteit van Zorg’? Lees dan het boek “Wat een uitkomst! Vier jaar leren over kwaliteit van Zorg”. Hoofdstuk 7 in dit boek ligt ten grondslag aan dit artikel. Het boek is te bestellen op www.bsl.nl/shop.
Pauline Poel en Monique te Velthuis, Zilveren Kruis
